 ハンドルネーム（病院関係者の方は担当者名） |
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| ↑公表ＯＫ？ |
いいよ〜 だめ |
| ※病院関係者の方はどちらにチェックを入れても公表しません。 |
| メールアドレス |
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| ※管理人との連絡用です。サイト上には公表しません。 |
| 病院の地域 |
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| 病院名 |
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| ホームページ（不明の場合は空欄で） |
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| 病院の住所（ホームページが不明の場合は必須です） |
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| 病院の電話番号（↑同上↑） |
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| 男性不妊外来か、泌尿器科はありますか？ |
ある なし わからない |
| 採精室はありますか？ |
ある なし わからない |
| ＡＩＤは行っていますか？ |
行っている行っていないわからない |
| 教えたい情報（できるだけ具体的に） |
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